Mira Amaral, a Saúde e o financiamento do Estado Social

Em artigo no Público de 8 de Maio, com o título: “O futuro do Estado social: o caso da saúde” Luís Mira Amaral defende a aplicação do princípio do utilizador – pagador ao caso da Saúde, fazendo apelo à teoria económica:

“….importa perceber que o nosso Serviço Nacional de Saúde não é hoje em dia, em termos de protecção gratuita e universal no acesso aos serviços de Saúde, um bem público oferecido pelo Estado, como muita gente diz, confundindo serviço público com bem público. De acordo com a teoria económica, um bem público tem duas características:

– não exclusividade, o que significa que não se paga para ter acesso;

– não rivalidade, o que significa que o facto de um aceder não impede o outro de aceder.

É fácil de perceber que estes dois princípios só se podem satisfazer, quando a oferta do bem ou do serviço é muito superior à procura por esse bem ou serviço.

Quando a oferta não consegue acompanhar a expansão da procura (facilitada, aliás, pelo acesso grátis ao sistema), começam a formar-se listas de espera, o que acontece em certas especialidades do SNS. As listas de espera significam que começa a haver rivalidade no acesso ao bem e portanto não temos um bem público.

Assim, a existência de listas de espera no SNS mostra que, sendo embora um serviço público, não consegue ser um bem público oferecido ao povo português.”

Convém fazer algumas precisões:

Justamente por a referência a “necessidades colectivas” (preferida dos nossos autores de Direito) e a “bens públicos” (tradução da literatura dos States) se prestar a equívocos, e a definições circulares, passei, na leccionação da disciplina de Finanças Públicas em Económicas e depois como responsável da disciplina de Gestão do Sector Público no Instituto Superior de Gestão, a utilizar, na esteira de Luc Weber ,”bens colectivos” ou bens e serviços colectivos” vs “bens e serviços individuais”, que podem ser produzidos por “organizações públicas” ou por organizações privadas”.

Não se deve falar de “não exclusividade – o que significa que não se paga para ter acesso” mas de “não – exequibilidade de exclusão – o que significa que não é tecnica ou economicamente possível impor a exclusão de quem não esteja disposto a pagar um preço.” De outro modo, lá caímos numa definição circular em que não está em causa as características do bem, mas a prática corrente.

A “rivalidade no consumo” existe sempre que o consumo do bem por qualquer um impede outro de utilizar o mesmo bem, ou prejudica as condições de acesso. Há bens, geralmente utilizáveis a partir da existência de determinadas infraestruturas, que só conhecem a rivalidade a partir do limite de utilização em que se gera congestionamento, por exemplo as auto-estradas. Outros, e será o caso dos cuidados médicos ou de enfermagem em ambiente hospitalar, em que há rivalidade, mesmo que o hospital tenha camas desocupadas.

Quer isto dizer que acompanho Mira Amaral quando considera, nas minhas palavras e não nas suas,  o bem “cuidados de saúde” produzido por uma organização hospitalar (Guilhermina Rego explica que se trata do bem “cuidados de saúde” e não do bem “saúde”) como bem individual e que (Mira Amaral não faz essa ressalva), salvo a existência de externalidades, por exemplo no caso de doenças infecto-contagiosas é perfeitamente possível, dada a existência de rivalidade no consumo e de exequibilidade (feasibility) de exclusão  cobrar um preço economicamente eficiente.

Só que isso sucede desde sempre, e não apenas “agora”. O que Mira Amaral mostra é apenas que agora é mais caro, por razões de evolução demográfica, de desenvolvimento tecnológico, de evolução dos preços dos recursos.

Mas daqui não se pode concluir que deva vigorar o princípio do utilizador – pagador, ou que os contribuintes apenas devam financiar “os que realmente precisam, seja por serem carenciados, seja por serem vítimas do processo de globalização“, tendo como contrapartida uma “carga fiscal moderada”, isto é, um “plafonamento fiscal”.

O que Mira Amaral propõe é que, numa sucessão em que os cuidados de saúde foram inicialmente enquadrados numa perspectiva assistencialista, depois, com Bismarck numa perspectiva de Seguro Social obrigatório (em Portugal, com Salazar e com os Serviços-Médico-Sociais da Previdência, criticada por Helena Matos, e agora, de forma mais soft, por Mira Amaral) e finalmente , numa perspectiva universalista, com a instituição a partir da II Guerra Mundial e do NHS britânico (em Portugal desde a Constituição de 1976 e da primeira Lei do Serviço Nacional de Saúde), se regresse (se regrida) à fase assistencialista.

Mas as condições para a modificação do financiamento da saúde são piores que no caso do financiamento da segurança social. Aí há sobretudo  a preocupação de evitar que por imprevidência um grande número  venha a tornar-se um encargo para a sociedade. No caso da saúde ainda que se queira favorecer os estilos de vida saudáveis, há riscos que ninguém controla e o mercado de seguros de saúde não permite acautelar todas as situações. E não estou a pensar na “filha do homem mais rico de Portugal”, estou a pensar nas classes médias assalariadas.

A imposição de prestadores de último recurso não é aqui tão fácil. As propostas de Mira Amaral conduziriam os países europeus à situação dos EUA pré-Obama.

Concordo todavia em que é necessário sensibilizar mais a sociedade portuguesa para estas problemáticas. E tal como a inclusão do IVA na factura sensibilizou para a dimensão da carga fiscal, poderiam as facturas dos hospitais e dos medicamentos passar a explicitar os valores financiados pelo Estado. E nos dados pre-preenchidos on line para as declarações de IRS poderiam começar a constar, para efeitos meramente informativos

– o valor pago pelo contribuinte em IVA nas facturas do ano anterior;

– o valor pago pelo Estado em bens individuais consumidos pelo contribuinte, também no ano anterior.

Haveria aqui evidentes ganhos de cidadania.

Quanto à concorrência fiscal internacional e ao dumping social de países menos desenvolvidos, são pontos importantes, mas não são de hoje e as organizações internacionais têm-nos debatido.

Sobre ivogoncalves

64 anos Licenciado em Economia pelo Instituto Superior de Economia, Mestre em Administração e Políticas Públicas pelo Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa, Doutor em Sociologia, especialidade de Sociologia Política, pelo ISCTE - Instituto Universitário de Lisboa. Detém Diploma de Estudos Avançados (3º Ciclo) em História Moderna e Contemporânea da mesma instituição. Domínios de actividade profissional: Gestão Orçamental Pública, Auditoria e Fiscalização, Recuperação de Empresas como dirigente, técnico ou consultor e formador. Outros domínios de interesse: Sistemas de Informação. Docente do ensino superior de Setembro de 1976 a Maio de 1985 no Instituto Superior de Economia, e de Outubro de 1985 a Julho de 2010 no Instituto Superior de Gestão (integrado actualmente no Grupo Lusófona). Membro nº 15 da Ordem dos Economistas. Pertence ao Colégio de Economia Política e ao Colégio de Auditoria. Membro nº 1385 do Instituto Português de Auditoria Interna. Sócio nº 20831 da Sociedade de Geografia de Lisboa.
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3 respostas a Mira Amaral, a Saúde e o financiamento do Estado Social

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  2. Luís Belchior diz:

    Parabéns Ivo.
    Um excelente artigo. Só tenho pena que não escrevas e publiques estas tuas reflexões nos mesmo jornais em que o Mira Amaral permanentemente vomita a suas opiniões senis e decadentes. Já poucas vezes me dou ao trabalha de ler tais coisas.
    Ainda há pouco essa mesma pessoa, que se diz perito em Energia, escreveu um artigo critico sobre a política da EU em que de principio ao fim só diz asneirada.
    É o Pais e a comunicação social que temos… decadente e senil.
    Luís Belchior

  3. José Moreira diz:

    Curiosamente este artigo, foi uma das minhas leituras de fim-de-semana.
    É surpreendente o bem que se consegue ler com a música de fundo que se apropria dos eventos partidários.

    O Mira Amaral, usa um discurso carregado de jargão técnico para vender a apropriação pelos grupos financeiros dos serviços que constituem o garante da democracia.

    E nós nem sempre sabemos responder à altura, a tua proposta é muito interessante e permitiria tirar partido do big-brother para fazer crescer a cidadania.
    Excelente.

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